Quem tem plano de saúde já pode ter vivenciado a experiência de uma negativa de um tratamento específico ou a negativa do reembolso de tratamento realizado. Esse tipo de situação gera bastante desconforto ao paciente/usuário do plano de saúde tendo em vista tratar-se de um momento normalmente angustiante.
A recusa injustificada de tratamento por operadoras de planos de saúde pode resultar em indenização por danos morais ao cliente. Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) afirmam que essa indenização é devida pelo agravamento da aflição e angústia do paciente, sem necessidade de comprovação de danos morais ou materiais. No caso o cliente pode buscar na justiça o pagamento ou a cobertura em questão e ainda pedir uma indenização por danos morais pela negativa.
Este entendimento foi reafirmado pelos ministros da Quarta Turma do STJ no julgamento do recurso AgRg no AREsp 718634. “Nas situações em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, como no caso presente, a orientação desta Corte é clara quanto à caracterização de dano moral, não sendo apenas um mero aborrecimento”, determinaram os ministros.
A jurisprudência do STJ permite que os planos de saúde determinem quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento para curá-las. “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais essenciais para preservar a saúde e a vida do paciente”, decidiram os ministros da Terceira Turma do STJ no julgamento do AgRg no REsp 1325733. “O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário ao tratamento das doenças previstas no plano”, decidiu a Quarta Turma ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718634.
Dano Moral
Nas negativas de cobertura pelos planos de saúde, o dano moral é denominado dano in re ipsa, significando que basta a demonstração da quebra contratual, sem necessidade de comprovação de prejuízo. “A recusa indevida da operadora de plano de saúde em fornecer cobertura financeira para tratamento médico, quando legal ou contratualmente obrigada, gera o dever de reparar o dano moral in re ipsa, devido ao agravamento da aflição e angústia do paciente”, decidiu a Terceira Turma ao julgar o AgRg no AREsp 702266.
Tempo de Internação
O STJ também considera abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar do segurado. “A cláusula contratual que limita o custeio do tratamento fora dos parâmetros legais coloca o consumidor em posição desfavorável em relação ao fornecedor, encontrando impedimento no enunciado da Súmula n. 302/STJ”. Portanto se o cliente de operadora de saúde achar que está sendo prejudicado pela negativa deve procurar um escritório de advocacia para fazer valer seus direitos.
